Original Article
Published on 15-10-2003
In english, please
En español, por favor
Quando iniziare un trattamento ortodontico
Revisione della letteratura
G.
Francesconi*
*DDS University of Ferrara Italy
Corresponding
author: Gaia Maria Cecilia Francesconi Via V.Veneto 5 21016 Luino-Varese Italy
e-mail:gaiafranc@interfree.it
Introduzione
Il trattamento ortodontico intercettivo ha rappresentato
una questione critica in ortodonzia e ha portato a numerosi dibattiti riguardo
ai vantaggi e/o svantaggi biologici, clinici e psicologici del trattamento precoce
in due fasi rispetto ad un intervento tardivo in un'unica fase. Il nostro lavoro,
attraverso una revisione della letteratura del timing di intervento terapeutico,
ovvero quando sia il momento migliore per iniziare il trattamento ortodontico
e quando questo abbia la sua massima efficacia e il miglior rapporto rischi-benefici,
si propone di valutare l'esperienza effettuata dagli autori negli ultimi anni.
Una delle maggiori difficoltà che si presenta a chi studia la letteratura su
quest'argomento è la possibilità di individuare se le opinioni degli autori
scaturiscono da convinzioni basate su impressioni personali o evidenze scientifiche.
Gli AA dopo un'ampia revisione della letteratura indicano schematicamente i
lavori più significativi e ne giudicano la valenza scientifica.
Materiali e metodi
Gli AA hanno valutato gli articoli pubblicati sulle più importanti riviste
internazionali quali Angle Orhodontist, JCO, American Journal of Orth.,European
Journal, Australian Journal of Orthod. il Chocrane Group ed il suo database,
ed alcune riviste italiane di ortodonzia. Gli articoli sono stati in un primo
tempo selezionati da Pub Med inserendo come parola chiave :" Timing dei trattamenti
ortodontici " successivamente " trattamento in due fasi vs una fase". All'interno
dei documenti risultanti sono stati utilizzati differenti tipi di matches come:
"malocclusione di clase I, II, III," "crossbite post., ant." "overjet" "apparecchiature
funzionali" ecc. selezionando così, gli articoli clinici, di revisione, interviste
o bibliografie che riportassero dati quantitavi sul timing del trattamento ortodontico,pubblicati
tra il 1973 ed 2002.
Criteri di selezione e analisi dei dati
Sono stati selezionati tutti gli articoli clinici,
random, longitudinali,controllo pubblicati come articoli o abstract che riportassero
dati quantitavi sul timing del trattamento ortodontico sia in generale sia per
singolo tipo di malocclusione. I dati sono stati analizzati cercando dapprima
la percentuale di risultati concordanti indipendentemente dal tipo di malocclusione.
Successivamente è stata ripetuta la procedura, focalizzando però il risultato
sul tipo di malocclusione ed in fine anche sul tipo di metodica usata: in una
fase o in due fasi di trattamento.
|
SUDDIVISIONE
PER PATOLOGIA:
|
|||
| Classe I | Classe II | Classe III | |
| UNA FASE | Percentuale maggiore | Percentuale maggiore | |
| DUE FASI |
Percentuale
maggiore
|
||
Discussione
Due sono i protocolli terapeutici ortodontici che riguardano i periodi di trattamento:
la terapia in un'unica fase, generalmente a fine permuta ed il trattamento in
due periodi distinti di cui la prima fase attiva ha inizio fra i 5 e i 10 anni
di età e la seconda in età adolescenziale. Il primo intervento della terapia
in due fasi si propone l'obbiettivo di correggere: discrepanze scheletriche
o favorirne la prognosi, creare spazio per l'eruzione dei denti permanenti evitando
la possibilità di estrazioni, migliorare l'estetica facciale, ridurre i traumi,
migliorare la funzione, contrastare più facilmente abitudini viziate e ridurre
i tempi di intervento della seconda fase. In genere vengono utilizzati apparecchiature
fisse quale gli archi di utilità, trazioni extraorali, o apparecchiature funzionali.Questa
fase ha una durata che varia dai 18 ai 24 mesi ed è seguita da una fase di contenzione,
in attesa della completa eruzione dei denti permanenti, quindi da una seconda
fase che dura circa 18-24 mesi ed è seguita anch'essa da contenzioni.(1) Secondo
Gianelly ed altri autori ( 1,2,3,4,5 ) non esistono differenze nel risultato
finale del paziente sia che esso abbia ricevuto il trattamento ortodontico in
un'unica fase o in due, e che il 90% dei pazienti ortodontici in crescita può
essere trattato con successo con una terapia in un'unica fase, mente il restante
5%-10% dei pazienti possono trarre beneficio da una terapia precoce che porti
ad un'immediata risoluzione del problema.(4) Ferguson (1), ritiene che l'unica
eccezione che può giustificare il trattamento in due fasi è la presenza di una
terza classe scheletrica da deficit mascellare, in cui l'uso precoce della maschera
di Delaire potrebbe portare in avanti il mascellare tanto da diminuire il rischio
di chirurgia ortognatica a fine crescita. Gianelly ha suddiviso i pazienti in
due gruppi a seconda della necessità di un intervento precoce o tardivo: Gruppo
1: crossbite anteriori, III classi scheletriche da ipomaxilla, incisivi superiori
molto proinclinati, presenza di abitudini viziate. Gruppo 2: malocclusione di
I e II classe Per i pazienti che rientrano nel primo gruppo, l'Autore propone
un trattamento precoce: per evitare traumatismi sui denti anteriori nei pazienti
con eccessivo overjet, per evitare shift mandibolari, per stimolare la crescita
mascellare e direzionare la crescita mandibolare ed infine per rieducare il
sistema neuromuscolare condizionato da abitudini viziate. L'A. ha basato le
sue conclusioni su una revisione di studi longitudinali di trattamenti di Classe
II. Sakamoto ( 6) ha analizzato i cefalogrammi di 61 pazienti di classe III
trattati dai 3 anni ai 12 con chin cup. I risultati finali mostravano un netto
miglioramento scheletrico nei pazienti del gruppo di età minore e con disarmonia
basale di minor severità. Secondo Turley(7) la chiave del successo ortopedico
nelle correzioni di pazienti con malocclusione di classe III è la collaborazione.
Poiché la risposta al trattamento e la collaborazione del paziente sono più
favorevoli nei pazienti piccoli, raccomanda un intervento precoce nella piena
dentizione decidua o precoce mista. Turley (8 ) sostiene inoltre che un approccio
ortopedico precoce nelle terze classi, quali espansore mascellare rapido e maschera
facciale, produce risultati stabili a lungo termine, specialmente se si riescono
a minimizzare i movimenti dentali e massimizzare i movimenti scheletrici. Non
tutti i pazienti di classe tre possono essere trattati con successo, neanche
se l'intervento è stato eseguito in età precoce,specialmente se vi è una significante
componente mandibolare nella tipologia della malocclusione. Anche Cozzani (9)
ritiene che sia logico iniziare il trattamento delle terze classi il più precocemente
possibile, anche verso i 4 anni quando vogliamo riposizionare la mandibola in
avanti o inibire/ridirezionare la crescita mandibolare. Questo non significa
protrarre il tempo di trattamento, esso verrà infatti diviso in due fasi: una
di circa 8-12 mesi per ridurre la severità della malocclusione o correggerla,
l'altra fase dovrebbe iniziare vicino all'esfoliazione dei secondi molari decidui.
In questo modo si dovrebbe ottimizzare il rapporto tra risultato e tempo di
trattamento. Garber (10 ) ritiene sia necessario l'applicazione di forze ortopediche
come la mentoniera nei pazienti molto piccoli per contrastare lo sviluppo della
III Classe scheletrica. Tuttavia l'applicazione clinica di mezzi terapeutici
in pazienti molto piccoli presenta difficoltà nella collaborazione. Secondo
Jacobson(11), il periodo prescolare che culmina verso i 5 anni (periodo del
complesso di Edipo) è un momento inappropriato psicologicamente per iniziare
un trattamento ortodontico poiché i conflitti interiori potrebbero interferire
con la motivazione e cooperazione del piccolo paziente. La correzione di cross
bite anteriori in dentatura permanente è una procedura ortodontica comunemente
usata, nonostante la sua correzione in dentizione mista precoce sia più semplice
e garantisca risultati più stabili. Recenti studi di Baccetti, Franchi, McNamara
(12 ) hanno valutato gli effetti prodotti dalla maschera facciale combinata
con l'uso di un disgiuntore mascellare bondato.I records di 46 pazienti di classe
III in dentatura mista sono stati comparati con 32 pazienti di classe III non
trattati ( entrambi i gruppi sono stati ulteriormente suddivisi in 2 sottogruppi:dentizione
mista precoce e tardiva). i risultati hanno dimostrato che l'uso di queste apparecchiature
in dentatura mista precoce ha indotto cambiamenti scheletrici più favorevoli
rispetto a quelli trattati in fase un po' più avanzata.In particolare lo spostamento
in avanti delle strutture mascellari era significativamente maggiore rispetto
al gruppo di controllo. Entrambi i gruppi trattati con maschera facciale avevano
una riduzione della protrusione mandibolare, e il solo gruppo trattato precocemente
presentava un lieve incremento della lunghezza totale dell'arcata mandibolare
associata con una maggior direzione di crescita condilare in alto e indietro.
L' unico dato basato su EVIDENZA SCIENTIFICA riguarda il trattamento dei crossbites
posteriori. Harrison e Ashby(13 ) hanno valutato i trattamenti ortodontici usati
per espandere la dentatura mascellare e correggere i crossbite, facendo una
revisione della letteratura e delle ricerche cliniche identificate dal Cochrane
controlled Trias Register. L' evidenza emersa da questi dati è stata riportata
da Linden (1989); Thilander (1984) e suggerisce che la rimozione dei precontatti
in dentizione decidua( per mezzo di molaggio o se questo fosse insufficiente
con apparecchiature per espandere i denti ) è efficace nel prevenire l'instaurarsi
di crossbites nella dentatura mista e permanente. La comparazione del tipo di
apparecchiatura usati in ortodontia per la correzione dei crossbite è stata
riportata da vari autori ma i dati erano inadeguati per un'evidenza scientifica.
Numerose sono le apparecchiature utilizzate per la sua correzione ma sicuramente
l' espansore rapido palatale è il dispositivo ortopedico che in numerosi studi
ha dimostrato essere il più efficace. Qualora si volesse utilizzare l' espansore
rapido diventa necessario considerare l' età suturale del paziente per un corretto
timing nel s uo utilizzo, poiché la chiusura della sutura palatina mediana,
mediante sinostosi, è variabile da soggetto a soggetto sia per quanto riguarda
il suo inizio sia nel suo progredire. Generalmente compaiono i primi segni di
obliterazione in età giovanile (15-19 anni), ma come riportato da Persson (14
) è nella terza decade che questo processo ha il suo incremento.Per questo motivo
l'utilizzo dell'espansore rapido palatale è consigliato a soggetti con età inferiore
ai 25 anni. Baccetti, Franchi, Cameron, McNamara (15) hanno condotto uno studio
sugli effetti a breve e lungo termine del espansione mascellare con apparecchiatura
di Haas in due gruppi di soggetti (un gruppo costituito da pazienti con età
prepuberale e il secondo gruppo con età circumpuberale). I risultati mostravano
come i pazienti trattati prima del picco puberale esibivano dei cambiamenti
scheletrici mascellari e circumaxillari a lungo termine rispetto a quelli trattati
dopo picco puberale in cui l'adattamento del mascellare all'espansione era di
tipo dentoalveolare. Viazis (16), riguardo al timing del trattamento ortodontico
sostiene che il periodo migliore per attuare l' espansione mascellare sia in
dentizione mista precoce poiché si ottimizzano i benefici terapeutici, riducendo
il rischio di overtreatment in epoca successiva. Secondo Rosa e Cozzani(17)
l'epoca ottimale sarebbe nelle prime fasi di permuta,ancorando l'apparecchiatura
ai denti decidui. Anche Hamilton (18)sostiene un uso precoce dell'apparecchiatura,
tra i 3 e i 6 anni in modo da facilitare: la permuta dentale, l'equilibrio occlusale
e la crescita scheletrica,la stabilità a lungo termine. Il secondo gruppo, numericamente
pari al 90% della popolazione, è consigliabile trattarlo in un 'unica fase in
dentatura mista tardiva, quando sono erotti i premolari ma persiste ancora il
leeway space dovuto agli E. Sfruttando questo spazio in quest'epoca è possibile
risolvere 84% dei problemi di affollamento Secondo Moorees(19) la presenza degli
E è l'ultima opportunità che resta all'ortodontista per evitare le estrazioni.
Nei casi ove sia necessario ridurre il profilo e dunque indispensabile ricorrere
alle estrazioni, l'Autore suggerisce di intervenire in dentizione permanente
precoce. Neppure le apparecchiature funzionali richiedono un intervento precoce,
perché il beneficio ottenuto non è giustificto dai risultati ottenuti.( 2,12)
Uno studio di McNamara (20) et al ha dimostrato un migliore risultato nella
risposta mandibolare con apparecchiatura Frankel 2 in soggetti con età maggiore
rispetto ai pazienti trattati prima dei 10,5 anni,mentre i risultati ottenuti
con apparecchiatura di Herbst sono paragonabili. Sempre contrari ad una terapia
precoce, anche von Bremen e Pancherz (21), che in un recente lavoro, valutano
diversi tipi di terapia per le II classi 1 divisione, giungendo alla conclusione
che la sola terapia fissa in dentatura permanente precoce, è più veloce e garantisce
migliori risultati. Ghafari et al ( 22 ), hanno trovato che i trattamenti delle
II Classi divisione 1 con trazione extraorale o regolatore di funzione sono
efficaci sia in dentizione mista tardiva sia precoce, tuttavia i pazienti trattati
tardivamente non richiedevano contenzione intermedia poiché passavano direttamente
alla terapia fissa, accorciando pertanto i tempi di terapia. McKnight et al(23)
al hanno fatto uno studio retrospettivo,valutando i risultati della terapia
in due fasi (funzionale e fissa) di una malocclusione di classe II, dopo 9 anni
dalla fine terapia. L'indice di PAR(Richmond 1993)è stato studiato in 27 pazienti.Si
riscontrava un notevole cambiamento dell'indice durante la fase funzionale ma
diminuiva poi nell'83% dei casi durante la seconda fase.Questi risultati suggerivano
che anche se trattati in due fasi, di cui la prima precocemente, questo non
fosse sufficiente a garantire stabilità nel tempo. Tulloch (24)suggerisce che
un trattamento precoce con trazione extraorale e apparecchiatura funzionale
può ridurre il grado di severità dei pattern scheletrici di una classe II e
migliorare la relazione mandibolare; non si può però dimostrare che tutti i
pazienti trattati abbiano una risposta favorevole.Il timing è importante non
tanto nella risposta individuale della malocclusione ma nella sua stabilità
a lungo termine. Nelle correzioni del morso profondo, Woods (25) ha rilevato
che nei pazienti sottoposti a trattamento nella fase di dentatura decidua tardiva,
si otteneva uno spostamento in avanti del punto B, suggerendo quindi che lo
sblocco del morso migliora la crescita mandibolare ma in dentatura mista tardiva
per evitare recidive. Cannoni e Salvatori ( 26 ), sostengono la necessità di
trattamento per le II Classi divisione 2, in " dentatura mista stabile ", dopo
l' eruzione degli incisivi permanenti, tra gli 8 e 11 anni poiché si ottengono
benefici sullo sviluppo del mascellare superiore, sia parodontali eliminando
la sovraocclusione incisiva ed articolari sbloccando la retrusione condilare
obbligata dal morso profondo. Gli Autori propongono una terapia in tre fasi:
la prima ortodontica per lo sblocco mandibolare mediante intrusione incisivi
e d estrusione dei molari; una seconda fase funzionale per stimolare la crescita
mandibolare e la terza fase di rifinitura con terapia ortodontica fissa. In
questo modo, per gli autori, diminuirebbe la nessessità di estrazioni, si ridurrebbe
la durata della terapia fissa e unitamente a questa anche il discomfort per
il paziente ( igiene, traumi, riassorbimenti ), nonché il rischio di recidiva
in base al precoce riequilibrio della crescita craniofacciale. Per quanto concerne
l' eccessiva esoinclinazione deigli incisivi superiori, Korolouk e Tulloch (27)
hanno suggerito, in una ricerca sui traumi degli incisivi, che un intervento
precoce per i pazienti con un overjet maggiore o uguale a 7 mm diminuirebbe
il rischio di traumi sugli incisivi mascellari. La terapia ortodontica dovrebbe
iniziare non appena erompono questi elementi.
|
Schema
riassuntivo risultati
|
|||
| DECIDUA | PRECOCE 6-10 | TARDIVA 10-13 | |
| Classe I | Una fase | ||
| Classe II | Una fase | ||
| Classe III | Prima fase (se il paziente è collaborante) | Prima fase | Seconda fase |
| Cross bite posteriori | Prima fase (se il paziente è collaborante) | Prima fase | Eventuale seconda fase per malocclusione associata |
Conclusioni
Dalle valutazioni dedotte dallo studio si è potuto evincere che il trattamento
ortodontico precoce è indicato solo in alcuni casi. I pazienti che presentano
malocclusione scheletrica di III Classe ed in particolare quelle da iposviluppo
del mascellare superiore, troveranno certamente migliori risultati con un trattamento
molto precoce mediante disgiuntore rapido palatale ( anche in assenza di deficit
trasversale per sbloccare le suture circumaxillare ) e protrazione mascellare
con maschera facciale, consentendo uno sviluppo più armonico del mascellare
superiore. Anche i bambini con incisivi superiori molto proinclinati vanno trattati
precocemente per evitare traumi sugli elementi e migliorarne l' estetica facciale.
Inoltre la correzione dell' eccessiva inclinazione di questi elementi favorisce
il ripristino del sigillo labiale, la risoluzione delle abitudini viziate associate
a questa malocclusione (interposizione labbro inferiore, respirazione orale
deglutizione atipica). Andrebbe associata della bioterapia funzionale che contribuisca
al miglioramento dell'attività muscolare e alla sua rieducazione per non costituire
un fattore di influenza negativa sullo sviluppo dentale e scheletrico del paziente.
Bisogna trattare in dentizione decidua,o mista precoce anche i morsi crociati
anteriori e posteriori con shift funzionale per migliorare i patterns di crescita
strutturale, per evitare che lo squilibrio occlusale porti ad una asimmetria
scheletrica provocata da un'aumento della crescita condilare dal lato distratto.
La risoluzione dei morsi crociati posteriori in età precoce è l' unico tipo
di intervento supportato da evidenza scientifica. In conclusione, i pazienti
che presentano altri tipi di malocclusione possono essere trattati con successo
con una terapia ortodontica che preveda un'unica fase, con inizio in dentatura
mista tardiva prima della permuta degli E. La terapia ortodontica in due fasi
può comunque essere applicata anche nei casi dove non vi sia una rilevante indicazione,
qualora lo specialista o i genitori lo ritengano necessario.
BIBLIOGRAFIA
